Vergoeding dieetpreparaten

Vergoeding Dieetpreparaten

Bron:Stichting Patiëntenbelang Vergoeding Dieetpreparaten

Stichting Patiëntenbelang Vergoeding Dieetpreparaten (SPVD)

Postbus 9466
1006 AL Amsterdam
tel. kantoor: 020 - 511 38 94
tel. juridische helpdesk: 0900 - 21 21 210 (15 ct/min)
stuur een email

Voor kosteloos juridisch advies ter ondersteuning van de contacten met de zorgverzekeraar over vergoedingskwesties van dieetpreparaten kunt u bellen naar de juridische helpdesk van de SPVD : 0900 - 2121210 (15 ct/min).
De helpdesk is alle werkdagen bereikbaar van 8.30 uur - 17.30 uur

Wat zijn dieetpreparaten?
Dieetpreparaten ofwel dieetvoedingen voor medisch gebruik is een categorie speciaal bewerkte of samengestelde producten voor bijzondere voeding die door patiënten onder medisch toezicht wordt gebruikt. Dieetpreparaten zijn onder te verdelen in de volgende groepen: drinkvoeding, sondevoeding, klinische zuigelingenvoeding en modules voor patiënten met stofwisselingsziekten. Er zijn in Nederland ca. 250 verschillende dieetpreparaten op de markt.

Wanneer heb ik recht op vergoeding van dieetpreparaten?
In de Ziekenfondswet en het daaraan gekoppelde Verstrekkingenbesluit (art. 9 lid 3d) is vastgesteld dat dieetpreparaten niet worden vergoed, tenzij de verzekerde lijdt aan een van de onderstaande indicaties:

• ernstige slikstoornis
• ernstige passagestoornis
• ernstige resorptiestoornis
• ernstige voedselallergie
• ernstige stofwisselingsstoornis
• COPD
• Cystische Fibrose
• ernstig congenitaal hartfalen bij kinderen

Hoe gaat een vergoedingsaanvraag in z'n werk?

De meeste zorgverzekeraars hanteren een zogenaamd machtigingensysteem voor het aanvragen van de vergoeding van dieetpreparaten. Uw voorschrijver moet hiervoor een speciaal machtigingsformulier invullen. Hierop wordt aangegeven welk product de u wordt voorgeschreven en op grond van welke wettelijke regels u recht heeft op vergoeding. Dit formulier moet u naar uw verzekeringsmaatschappij sturen. De zorgverzekeraar bekijkt deze aanvraag en geeft u daarna bericht of de aanvraag voor vergoeding is goedgekeurd of afgekeurd.

Wat moet ik doen als mijn vergoedingsaanvraag wordt geweigerd?
Bij een schriftelijke afwijzing kunnen de particulier verzekerden bezwaar maken conform de polisvoorwaarden. Ziekenfondsverzekerden moeten binnen 6 weken schriftelijk bezwaar maken bij de zorgverzekeraar, die hierop de kwestie opnieuw moet bekijken en binnen 21 weken opnieuw een oordeel moet geven. De zorgverzekeraar moet zijn afwijzing voorleggen aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ beoordeelt of de afwijzing volgens de regels van de Ziekenfondswet al dan niet terecht is. Middels een voorlopige voorziening kan de patiënt aan de President van de rechtbank vragen gedurende de beslistermijn de zorgverzekeraar te verplichten tot vergoeding over te gaan, omdat de patiënt vanwege de ernst van de ziekte niet kan wachten op de beslissing van de zorgverzekeraar. Wanneer er opnieuw een afwijzing komt kan de verzekerde (zowel particulier als ziekenfonds) de kwestie voorleggen aan de rechtbank.

Om welke redenen weigeren zorgverzekeraars vergoeding?
Er worden door zorgverzekeraars veel verschillende redenen genoemd waarom zij vergoeding weigeren. In alle gevallen waar de vergoeding onterecht is geweigerd, heeft de zorgverzekeraars de wet zo ruim ge?erpreteerd dat ze vinden dat ze het recht hebben om extra voorwaarden te stellen aan patiënten voordat ze voor vergoeding in aanmerking komen. Ook gaan ze daarbij regelmatig zelf op de stoel van de behandeld arts/diëtist zitten en laten ze door eigen medewerkers, die in veel gevallen niet ter zake deskundig zijn en de individuele situatie van de patiënt niet kennen, de situatie opnieuw beoordelen. In beide gevallen is dit juridisch niet correct, en wordt u de vergoeding dus ten onrechte geweigerd.

Kan de Stichting mij helpen bij problemen met vergoeding?
Indien u problemen heeft met het krijgen van vergoeding voor uw dieetpreparaat dan kunt u contact opnemen met de juridische helpdesk van de stichting. Naast het beantwoorden van uw vragen kunt u via hen een standaard bezwaarschrift opvragen. Indien nodig kunnen zij u ook helpen in de verdere bezwaarprocedure, zo nodig tot en met het voorleggen van de kwestie aan de rechter.

Wat is de kans dat ook mijn aanvraag ten onrechte geweigerd wordt?
Het is niet mogelijk om deze vraag voor uw individuele situatie te beoordelen. Wel is bekend dat momenteel 20-40% van de vergoedingsaanvragen voor drinkvoedingen in eerste instantie geweigerd wordt of dat er om aanvullende privacygevoelige informatie wordt gevraagd. Het maakt daarbij niet uit of mensen ziekenfonds of particulier verzekerd zijn.

Wat is de kans dat ik alsnog vergoeding krijg als die in eerste instantie is afgewezen?
Het is niet mogelijk om deze vraag voor uw individuele situatie te beoordelen. Wel is bekend dat van de 5 rechtszaken die momenteel over deze vergoeding gaan, de rechtbank 1x de zorgverzekeraar in het ongelijk heeft gesteld en dus de patiënt vergoeding heeft gekregen. In de andere gevallen zijn de zorgverzekeraars tijdens de procedure al tot (voorlopige) vergoeding overgegaan. Alle reden dus om bezwaar te maken tegen een vergoedingsafwijzing.